入居者情報シート – 障がい者向け賃貸住宅のOMUSUBI

入居者情報シート

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入居予定者

ふりがな

性別

男女

生年月日（西暦）

年齢

住所

勤務先名

勤務先住所

勤務先電話番号

緊急連絡者

本人との関係

緊急連絡者住所

緊急連絡者電話番号

連帯保証人

本人との関係

連帯保証人住所

連帯保証人電話番号

登録シート記入者

業種

登録シート記入者住所

登録シート記入者電話番号

他支援者

業種

他支援者住所

他支援者電話電話番号

病名

転居理由

収入の内訳

入居者へ希望するサポート等

その他